Les fièvres récurrentes constituent une entité particulière au sein des fièvres prolongées inexpliquées (FPI). Dans une série rétrospective parue en 1993 dans Medicine, Knockaert les définit comme des épisodes fébriles répétés avec un intervalle libre d’au moins deux semaines entre deux épisodes fébriles [1Knockaert D.C., Vanneste L.J., Bobbaers H.J. Recurrent or episodic fever of unknown origin. Review of 45 cases and survey of the literature Medicine (Baltimore) 1993 ;  72 : 184-196 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références], par opposition aux fièvres prolongées continues. Le diagnostic étiologique des fièvres récurrentes est particulièrement difficile, et le pronostic mal connu, en raison du faible nombre de séries publiées. Notre étude vise à identifier les étiologies, les investigations complémentaires utiles au diagnostic, et à évaluer le pronostic des patients porteurs d’une FPI récurrente.

L’ensemble des dossiers des patients adultes pris en charge pour FPI récurrente entre janvier 2000 et décembre 2013 dans un service de médecine interne a été étudié. Seuls les patients répondant aux critères de FPI établis par Durack et Street ont été inclus [2Durack D.T., Street A.C. Fever of unknown origin reexamined and redefined Curr Clin Top Inf Dis 1991 ;  11 : 35-51

Cliquez ici pour aller à la section Références] : fièvre mesurée≥à 38,3°C à au moins deux reprises, sans diagnostic étiologique après 3jours d’hospitalisation ou 3 consultations externes, et ceux de fièvre récurrente définis par Knockaert [1Knockaert D.C., Vanneste L.J., Bobbaers H.J. Recurrent or episodic fever of unknown origin. Review of 45 cases and survey of the literature Medicine (Baltimore) 1993 ;  72 : 184-196 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] : intervalle libre supérieur à deux semaines entre deux épisodes fébriles. Les FPI des patients infectés par le VIH, ou présentant une neutropénie de stade 4 (polynucléaires neutrophiles<0,5G/L), et les FPI nosocomiales ont été exclues.

Cinquante-cinq patients ont été inclus, 27 hommes et 28 femmes, l’âge médian était de 41ans à la prise en charge. Les facteurs de risque d’immunodépression étaient : aucun (n=53), diabète sucré (n=2), leucémie lymphoïde chronique (n=1). Les patients étaient adressés par un médecin généraliste dans 28 cas, par un spécialiste non interniste dans 10 cas, et par un autre service de médecine interne dans 17 cas. La durée moyenne des épisodes fébriles était : inférieure à 4jours (n=15), comprise entre 4 et 7jours (n=5), supérieure à 7jours (n=9), inconnue (n=26). La fréquence des épisodes fébriles était supérieure à un épisode par mois dans 20 cas, comprise entre un épisode par mois et un épisode tous les 6 mois dans 9 cas, et inférieure à 1 épisode tous les 6mois dans 6 cas. Les signes les plus fréquemment associés aux épisodes fébriles étaient : des arthralgies (n=27), des myalgies (n=23), des douleurs abdominales (n=23), une éruption cutanée (n=17), un amaigrissement de plus de 5 % (n=13), des adénopathies périphériques (n=12).Une élévation de la CRP au moment des épisodes fébriles était notée dans 86 % des cas. Les patients étaient classés en 5 groupes étiologiques : infection (n=8), pathologie inflammatoire non infectieuse (NIID, n=13), néoplasie solide ou hémopathie maligne (n=2), autre diagnostic (n=1), aucune étiologie trouvée (n=31). Parmi les patients classés NIID, les étiologies étaient variées : maladie de Behçet (n=4), syndrome auto-inflammatoire (n=3), maladie de Still (n=3), pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR, n=1), syndrome de Sweet (n=1), hépatite chronique auto-immune (n=1). La rentabilité des investigations complémentaires était faible. Elle était nulle dans 36 cas (65 % des patients) : pas de diagnostic étiologique posé dans 31 cas, diagnostic porté sur un faisceau d’arguments cliniques et sur l’exclusion des autres causes dans 5 cas (maladies de Behçet : n=4, PPR : n=1). Parmi les examens contributifs, on citera les examens d’imagerie standard (scanner thoraco-abdomino-pelvien : n=5) ou spécialisée (scintigraphie aux polynucléaires marqués : n=2), l’anatomopathologie (n=5 : biopsie cutanée [n=2], mammaire [n=1], hépatique [n=1], ostéomédullaire [n=1]), la ferritine glycosylée (n=3), les tests génétiques (n=3). Le pronostic à moyen terme était favorable : après une médiane de suivi de 9,1ans, 50 patients étaient vivants (soit 91 %) et 75 % des patients vivants étaient apyrétiques. Parmi les 5 décès, quatre avaient une cause identifiée, distincte de la pathologie fébrile récurrente : cause cardiovasculaire (n=3), cirrhose compliquée d’hémopéritoine (n=1) ; le dernier était lié à une hémoptysie massive chez un patient porteur d’une maladie de Behçet. Des épisodes fébriles étaient toujours notés chez 8 patients à la date de fin de l’étude : 5 patients sans étiologie retrouvée, un patient porteur d’une maladie de Still sous Méthotrexate, et un patient porteur d’un syndrome périodique associé aux récepteurs du TNF-α (TRAPS) non traité.

Dans notre série, le diagnostic étiologique est resté indéterminé chez 56 % des patients. Les étiologies les plus fréquentes étaient les pathologies inflammatoires et infectieuses. Malgré le grand nombre de cas irrésolus, le pronostic des patients à moyen terme était le plus souvent favorable.